Pediatras y atención primaria

Swaddling (arropamiento): Declaración del IIDC

Resumen de la declaración:  el arropamiento de los bebés con la caderas y rodillas en una posición de extensión aumenta el riesgo de la displasia y luxación. Es la recomendación del IHDI que las caderas de los bebés deben ser posicionadas en ligera flexión y abducción durante el arropamiento. Las rodillas deben de mantenerse en ligera flexión. Se debe permitir movimiento libre de las caderas en flexión y abducción y evitar la extensión pasiva y/o forzada en los primeros meses de vida, el movimiento libre es esencial para el desarrollo adecuado de la cadera.

Razonamiento científico: existen múltiples beneficios del arropamiento (1,2) pero el arropamieto inapropiado aumenta el riesgo de presentar displasia y luxación (3,4). Un promotor del arropaimiento, el Dr. Harvey Karp, declara que: “Con las técnicas de arropamiento contemporáneas… se permite al infante estar ajustado con las caderas flexionadas y abducidas en una posición segura” (5). Esta debe ser la posición promovida. Un método alternativo es arropar únicamente las extremidades superiores y dejar a las extremidades inferiores libres. (1,2)

 

Factores mecánicos en el desarrollo de la displasia de cadera:

La etiología de la displasia de cadera en pacientes por lo demás sanos es multifactorial, pero hay factores mecánicos que juegan un papel importante (6). Se han realizado estudios de desarrollo de la cadera por medio de ultrasonido durante la etapas tardías del embarazo y antes del parto y también en bebés prematuros. (7,8). Estos estudios indican que la cadera en desarrollo está bien formada previo al nacimiento. Un estudio no publicado por Judy Estroff en Harvard, evaluó a 451 estudios de ultrasonido de cadera fetal, encontrando que todas las caderas estaban maduras y bien formadas cercano al término de la gestación.

 

Un estudio publicado acerca de la ultrasonografía de cadera prenatal informó que: “En forma prenatal la media de ángulo alfa fue mayor que la que corresponde a una cadera de un neonato normal” (8). El ángulo del techo acetabular disminuyó en bebés normales, lo que sugiere una influencia post-natal en el desarrollo de la displasia. El mismo estudio evaluó a bebés prematuros y encontró que el ángulo beta fue mayor en bebés de termino que en los pretermino. Esto sugiere que los bebés maduros tenían un mayor desplazamiento de los tejidos blandos laterales que los eran prematuros (7). Las disecciones en mortinatos con luxación de cadera no siempre muestran displasia acetabular primaria. (9) Por lo tanto el concepto de una “cadera inmadura” debe reconsiderarse con respecto al desarrollo anatómico.

 

Estas observaciones sugieren que la cadera puede ser más “madura” previo al nacimiento y volverse más displásica alrededor del nacimiento.  Gardiner, Clarke y Dunn proponen que la laxitud ligamentaria transitoria debido a la relaxina materna y las mayores presiones mecánicas alrededor del nacimiento contribuyen a la deformación de los tejidos en el bebé maduro. (7) Es bien sabido que los bebés normales tienen una flexión de cadera de alrededor de 28º que disminuye a 19º a las 6 semanas y a 7º a los 3 meses. (10,11) Las contracturas en flexión de 50º a 120º y las contracturas de hasta 35º de las rodillas también han sido notados en bebés sanos. (12) Estas contracturas mejoran muy prontamente en el periodo neonatal y se resuelven conforme se logra el control del tronco. (11,12)

 

Varios autores han recomendado evitar la extensión de las caderas durante el periodo neonatal ya que esto puede contribuir a la subluxación, luxación o displasia (11,13,14). Además se ha podido producir displasia en estudios con animales cuando las extremidades se mantienen con las rodillas y/o caderas en extensión (14-16). En estos estudios la incidencia de luxación también se incrementó con la adición de progesterona materna que promueve la laxitud y este efecto fue mayor en las niñas que en los niños. (15,16)

 

Existe evidencia de que en los humanos la posición post-natal tiene efecto en el desarrollo de la cadera. La displasia de cadera se ha asociado a una contractura en abducción de la cadera contralateral. (17) Posicionar a los muslos juntos descubre a la cabeza femoral y estira a la cápsula de la cadera en el lado opuesto a la contractura en abducción.

 

Proteger ambas caderas con una ortesis de abducción mientras se implementa un programa de ejercicios de estiramiento ayuda a resolver a la displasia. (17) Se ha notado que la displasia de cadera es rara en las culturas donde cargan a los bebés con las caderas abducidas (4,13). Un estudio del Canadian First Nations demostró un aumento de diez veces en la incidencia de la luxación en las tribus que llevan a los bebés amarrados en una tabla con las caderas extendidas y aducidas. (13) Una incidencia alta de luxación fue encontrada en los Indios Navajo quienes amarraron a sus bebés en una tabla. (18) Sin embargo la incidencia de luxación se disminuyó dramáticamente en los años 40 cuando se introdujeron los pañales en lugar del musgo para absorber las excreciones.

 

La reducción en la tasa de luxaciones se atribuyó al uso de pañales que mantenían las caderas ligeramente abducidas y flexionadas aun cuando estaban amarrados a la tabla. Una experiencia similar se documentó en Japón (15) donde en 1975 se inició un programa nacional para evitar el arropamiento con las caderas y rodillas en extensión. Previo a esa iniciativa, la incidencia de luxación de cadera infantil fue de hasta 3.5% y después de implementar esa iniciativa se redujo a menos de 0.2%. (15). Una relación significativa entre el arropamiento y la displasia también a sido informada en Turquía. (19). El arropamiento está aumentando en frecuencia en los Estados Unidos para promover los hábitos de sueño. (1) Sin embargo los beneficios de esta práctica se contraponen por las tasas incrementadas de displasia. Se recomienda cautela cuando el arropamiento ha sido recomendado para permitir la movilidad normal de las caderas. (1,3)

1. van Sleuwen, B., Engelberts AD, Boere-Boonekamp MM, Kuis W, Schulpen TWJ, L’Hoir MP,, Swaddling: a systematic review. Pediatrics, 2007. 120: p. e1097-e1106.

2. Gerard, C., Harris KA, Thach BT, Physiologic studies on swaddling: an ancient child care practice, which may promote supine position for infant sleep. J. Pediatr., 2002. 141: p. 398-403.

3. Mahan, S., Kasser JR, Does swaddling influence developmental dysplasia of the hip? Pediatrics, 2008. 121: p. 177-8.

4. Salter, R., Etiology, pathogenesis and possible prevention of congenital dislocation of the hip. Can. Med. Assoc. J., 1968. 98: p. 933-45.

5. Karp, H., Safe swaddling and healthy hips: don’t toss the baby out with the bathwater. Pediatrics, 2008. 121: p. 1075-6.

6. Bowen, J., Kotzias-Neto A, Etiology, in Developmental Dysplasia of the Hip, J. Bowen, Kotzias-Neto A, Editor. 2006, Data Trace: Brooklandville, MD. p. 18-21.

7. Gardiner, H., Clarke NMP, Dunn PM, A sonographic study of the morphology of the preterm neonatal hip. J. Pediatr. Orthop., 1990. 10: p. 633-7.

8. Stiegler, H., Hafner E, Schuchter K, Engel A, Graf R,, A sonographic study of prenatal hip development: from 34 weeks of gestation to 6 weeks of age. J. Pediatr. Orthop., 2003. 12B: p. 365-8.

9. McKibben, B., Anatomical factors in the stability of the hip joint in the newborn. J. Bone Joint Surg., 1970. 52B: p. 148-59.

10.Haas, S., Epps CH, Adams JP, Normal ranges of hip motion in the newborn. Clin. Orthop. Rel. Res., 1973. 91: p. 114-8.

11.Coon, V., Donato G, Houser C, Bleck EE, Normal ranges of hip motion in infants six weeks, three months, and six months of age. Clin. Orthop. Rel. Res., 1975. 110: p. 256-60.

12.Hoffer, M., Joint motion limitation in newborns. Clin. Orthop. Rel. Res., 1980. 148: p. 94-96.

13. Salter, R., Role of Innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip in the older child. J. Bone Joint Surg., 1966. 48A: p. 1413-39.

14. Suzuki, S., Yamamuro T, The mechanical cause of congenital dislocation of the hip joint. Acta Orthopaedica Scand., 1993. 64: p. 303-4.

15. Yamamuro, T., Ishida K, Recent advances in the prevention, early diagnosis, and treatment of congenital dislocation of the hip in Japan. Clin. Orthop. Rel. Res., 1984. 184: p. 34-40.

16. Wilkinson, J., and Carter C, Prime factors in the etiology of congenital dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg., 1963. 45B: p. 268-83.

17. Green, N., Griffin PP, Hip dysplasia associated with abduction contracture of the contralateral hip. J. Bone Joint Surg., 1982. 64: p. 1273-81.

18. Pratt, W., Freiberger RH, Arnold WD, Untreated congenital hip dysplasia in the Navajo. Clin. Orthop. Rel. Res., 1982. 162: p. 69-77.

19. Kutlu, A., Memik R, Mutlu M, Kutlu R, Arslan A, Congenital dislocation of the ip and its relationship to swaddling used in Turkey. J. Pediatr. Orthop., 1992. 12: p. 598-602.

 

 

 

Guías de práctica clinica

Se han desarrollado guías de práctica clinica por la Academia Americana de Pediatría para el diagnóstico temprano de la displasia de cadera. La información presentada en este sitio web es resultado de un esfuerzo para ayudar a los pediatras con la difícil labor de diagnosticar, referir y tratar a pacientes con displasia de cadera.

PEDIATRICS Vol. 105 No. 4 April 2000, pp. 896-905 American Academy of Pediatrics: Clinical Practice Guideline: Early Detection of Developmental Dysplasia of the Hip Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip. La displasia del desarrollo de la cadera es el término preferido para describir la condición en la cual la cabeza femoral guarda una relación anormal con el acetábulo, incluye la luxación franca (dislocación), la luxación parcial (subluxación) la inestabilidad donde la cabeza femoral entra y sale de su copa y una gama de alteraciones radiográficas que reflejan la formación inadecuada del acetábulo, debido a que muchos de estos hallazgos no están presentes al nacimiento por lo que el término de displasia del desarrollo refleja con mayor certeza las características biológicas que el término de congénito. El trastorno no es infrequente y mientras más tempranamente se detecta una cadera luxada más sencillo y efectivo resulta el tratamiento. A pesar de tener programas de detección oportuna se siguen diagnosticando en forma tardía casos de luxación (1-11), los retrasos en el diagnóstico y tratamiento han llevado a casos con mal resultado y de litigio. El objetivo de esta guía es reducir el número de caderas luxadas detectadas en forma tardía, está dirigida a los proveedores primarios de la salud y el objetivo es mejorar el diagnóstico en menores de 18 meses y no se incluyen a los pacientes con trastornos neuromusculares, mielodisplasia y artrogriposis.

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