Planeación del tratamiento para niños

No existe una única forma de tratar la displasia de cadera como usted podría pensar. En esta sección hablaremos sobre cómo se desarrolla un plan de tratamiento y daremos alguna guía muy general sobre los diferentes métodos de tratamiento que generalmente se utilizan en las diferentes etapas del desarrollo del bebé. La información que usted encontrará mayoritariamente aplica para una dislocación completa de la cadera. Hemos listado algunos métodos de tratamiento como primera línea de tratamiento en niños con las caderas dislocadas. Si esta primera línea de tratamiento falla, generalmente se utiliza la siguiente línea de tratamiento sin importar la edad del niño.

Objetivo y generalidades del tratamiento

El objetivo de tratamiento es el de mantener la cadera dentro del acetábulo (hueso pélvico) mientras los ligamentos recuperan su tensión normal y los huesos desarrollan su estructura correcta.

Cuando la dislocación de la cadera ocurre al momento del nacimiento, los ligamentos se aflojan y el acetábulo es poco profundo para recibir la cabeza femoral. En los bebés los ligamentos son más laxos y los bordes del acetábulo están compuestos por cartílago, el cual es suave y flexible. Las caderas usualmente recuperan su forma normal si se logran mantener dentro del acetábulo hasta que se tornen estables.

Luego de algunos meses, ocurren algunos cambios importantes en los tejidos blandos y los ligamentos. Los tejidos blandos se hacen más rígidos y ajustados. Es necesaria una mayor fuerza para lograr reubicar la cadera dentro del acetábulo y un se requiere de un período más prolongado luego de la recolocación para que la cadera recupere su forma normal.

Si la cadera ha estado desplazada por un período de tiempo más largo, se producen cambios estructurales en los huesos, por lo que se requiere una cirugía para corregirlos y así recuperar la estructura normal además de la recolocación de la cadera dentro del acetábulo. Los niños mayores requieren de mayor tiempo para que el acetábulo desarrolle mayor soporte.

Recién nacidos

Primera línea de tratamiento: Arnés de Pavlik

Usualmente la cadera dislocada en un recién nacido logra reintroducirse dentro del acetábulo fácilmente debido a que las hormonas maternas que ayudan con la relajación de los ligamentos se encuentran aún dentro del bebé. Las caderas dislocadas o inestables en los recién nacidos generalmente pueden ser mantenidas en una posición adecuada mediante la utilización de una férula o arnés que mantiene las piernas fijas en una posición determinada mientras que el acetábulo y los ligamentos se estabilizan.

Existe una gran variedad de dispositivos para tal fin, pero los más comúnmente utilizados son el Arnés de Pavlik y una serie de dispositivos llamados férulas de abducción. La escogencia del dispositivo a utilizar depende de las necesidades de la familia y de la experiencia del médico tratante.

La mayoría de doctores recomiendan utilizar el dispositivo durante las 24 horas por un período entre 6 y 12 semanas, pero algunos doctores permiten retirarlo para el baño y los cambios de pañales siempre que se logre mantener las piernas del bebé abiertas y las caderas dirigidas hacia el acetábulo. Una vez que las caderas se estabilizan, el arnés o la férula se utiliza por algunas horas al día, usualmente por las noches, por otras 4 a 6 semanas.

1 a 6 meses de edad

Primera línea de tratamiento: Arnés de Pavlik

El tratamiento en este grupo etáreo es similar al tratamiento de los recién nacidos. Se puede utilizar una férula fija en abducción cuando se detecte una cadera ligeramente inestable o cuando está logre recolocarse fácilmente dentro del acetábulo.

Si la cadera está completamente dislocada y rígida en una posición dislocada, el Arnés de Pavlik algunas veces puede lograr la reducción de la cadera dentro del acetábulo en un período de 2 a 4 semanas. Este tiempo con el Arnés hace que los músculos y tendones se relajen gradualmente permitiendo que la cadera se deslice dentro del acetábulo. Es importante utilizar el Arnés durante las 24 horas del día para que sea efectivo el tratamiento.

Una vez que el Arnés es ajustado adecuadamente, es necesario revalorar al bebé cada una o dos semanas para reajustarlo y evaluar el progreso de la reducción. Esto es evaluado por el doctor mediante la exploración de las caderas y en la mayoría de los casos con la utilización del ultrasonido. Ocasionalmente, se utilizarán las radiografías como ayuda para determinar si el tratamiento está funcionando o no.

Una vez que la cadera está reducida dentro del acetábulo, se continua el uso del Arnés de Pavlik hasta que los ligamentos se estabilicen. Usualmente esto se lleva unas 6 a 12 semanas más. Aún después de eso, el bebé puede necesitar dormir con el Arnés o con otra férula por algunas semanas más como una medida de precaución. En algunas ocasiones el tratamiento se cambia a una férula fija en abducción luego de algunas semanas.

El tratamiento con el Arnés de Pavlik debe de ser efectivo dentro de las primeras cuatro semanas de uso u otro método de tratamiento debe ser recomendado. El uso prologando del Arnés de Pavlik mientras la cadera continua dislocada puede dañar la pared del acetábulo.

6 a 18 meses de edad

Primera línea de tratamiento: Reducción cerrada

Este grupo etáreo es un período de transición en donde el tratamiento no quirúrgico podría ser efectivo, o pueda ser necesaria la cirugía. El tratamiento a estas edades depende de la gravedad de la displasia y de la experiencia del doctor. El tratamiento con el Arnés de Pavlik raramente es exitoso luego de los 6 meses de edad.

En algunas ocasiones la cadera puede reintroducirse dentro del acetábulo bajo anestesia general y el niño es inmovilizado con un yeso denominado pelvi-pédico para mantener la cadera en la esa posición durante algunos meses mientras sana. Esto se denomina “reducción cerrada”. En alguna ocasiones se utiliza la tracción como una ayuda para permitir que la cadera y sus músculos se estiren y relajen previo a intentar recolocarla dentro del acetábulo. Se requiere de algunos meses para que la cadera se desarrolle y estabilice luego de un período inmovilizada con yeso.

Ocasionalmente, se recomienda el tratamiento quirúrgico sin intentar primero la “reducción cerrada” porque la dislocación es severa o porque ya se presentan cambios en la estructura ósea. Durante la cirugía se remueve todo el tejido anormal que está ocasionando que la cadera se mantenga fuera del acetábulo y se inspecciona toda la articulación. Se tensan los ligamentos flojos y se aflojan los músculos muy contracturados. Está cirugía se denomina “reducción abierta“.

En los niños menores de un año la reducción abierta puede ser realizada mediante un abordaje medial, pero en niños mayores generalmente se recomienda el abordaje anterior. Una razón para escoger el abordaje anterior es que mediante este se puede corregir cualquier anormalidad en la pelvis mediante una “osteotomía pélvica”. Además, en ocasiones es necesario acortar y realinear el hueso del muslo hacia el acetábulo para aliviar la presión en la cadera, mejorar la estabilidad y disminuir el riesgo de problemas posteriores. Sorprendentemente, el acortamiento del hueso estimula su crecimiento por lo que el acortamiento de la pierna es casi siempre temporal, siempre y cuando la cadera se mantenga dentro del acetábulo y no desarrolle necosis avascular.

Resumen:

  • La reducción cerrada es típica para este grupo de edad. (En algunas ocasiones esta también puede intentarse después de los 18 meses)
  • Una liberación puntiforme de los músculos tensos de la ingle se realiza comúnmente al momento de la reducción cerrada.
  • Una aguja puede ser insertada dentro de la articulación para inyectar medio de contraste y realizar una artrografía.
  • Algunos doctores prefieren realizar tracción antes de realizar una reducción cerrada.
  • Generalmente se mantiene la inmovilización con yeso por tres meses, pero los niños mayores puede requerir mayor tiempo de inmovilización. Esto también permite que la cadera se desarrolle y estabilice.
  • Si la reducción cerrada no es exitosa y el niño tiene menos de 12 meses de edad se puede realizar una reducción abierta mediante un abordaje medial. La reducción abierta mediante un abordaje anterior también puede ser realizada a esta edad.

18 meses a 6 años de edad

Primera línea de tratamiento: Reducción abierta mediante un abordaje anterior con osteotomía pélvica y tensado de los ligamentos en caso necesario.

A pesar de que una reducción cerrada es posible en niños mayores, se requiere de períodos muy prolongados de inmovilización con yeso para que la cadera se desarrolle y alcance su forma normal. La reducción abierta permite alcanzar estos objetivos más rápida y confiablemente en la mayoría de los casos. Sin embargo, se han reportado casos tratados exitosamente con una reducción cerrada hasta los cuatro años de edad. En estas edades generalmente ya existen cambios óseos estructurales que son mejor tratados con una reducción abierta y una remodelación ósea para corregir cualquier deformidad en el fémur o la pelvis.

A estas edades, casi siempre se realiza la reducción abierta mediante el abordaje anterior para recolocar la articulación dentro del acetábulo, repara los ligamentos y realinear los huesos. Para determinar si todavía existe la posibilidad de tener éxito con una reducción cerrada, se puede realizar una artrografía bajo anestesia general. La artrografía también permite determinar cuánta deformidad ósea está presente y así decidir si la pelvis y el fémur requiere de una remodelación al momento de la reducción abierta.

Resumen:

  • Reducción abierta mediante abordaje anterior con remodelación de las estructuras óseas y reparación de los ligamentos según sea necesario.
  • Un yeso tipo pelvi-pédico se utiliza por 6 a 8 semanas después de la cirugía.
  • Usualmente se realiza una osteotomía pélvica para remodelar el acetábulo.
  • Generalmente se requiere de un acortamiento femoral o de una OVD (Osteotomía Varizante Desrotatoria significa alinear el hueso con el acetábulo) para mejorar la estabilidad de la articulación.

Mayores de 6 años

La reducción de una cadera dislocada es raramente recomendada en niños mayores porque los cambios óseos son permanentes para estas edades. La displasia de cadera en niños mayores y adolescentes con subluxaciones de cadera todavía puede ser tratada. Esto puede retrasar la aparición de desgaste de la articulación en muchos casos.


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